암보험 약관해석 관련 주요 분쟁사례

암보험 약관해석 관련 주요 분쟁사례

 

보험은 아주 유용한 것이다. 돈이 많다면 크게 필요 없을 수도 있다. 하지만 대부분이 그렇지 못하기 때문에 만약에를 위해 대비하는 것이다. 그런데 보험약관은 어렵다. 보험설계사의 설계만 믿고 가입을 했는데 요건에 충족하지 못해서 보험금을 받지 못하는 사례들이 많다. 그중에 특히 암보험의 경우 분쟁의 소지가 많이 있다. 암보험 분쟁사례를 알아보자

 

 

암보험 약관해석 관련 주요 분쟁사례

 

* 암보험 약관상 '암'에 해당하는지 여부 관련

* 암보험 약관상 '수술'에 해당하는지 여부 관련

* 암의 '진단 확정'에 해당하는지 여부 관련

* '암의 직접적인 치료 목적'에 해당하는지 여부 관련

* 암의 분류 기준 변경 관련

* 암이 전이되거나 재발한 경우 관련                                        자료 : 보험연구원

 

한국인의 사망원인 1위는 암이다. 보건복지부와 암 등록 발표한 '2017년 국가 암등록 통계'에 따르면 기대수명인 83세까지 생존할 경우 암에 걸릴 확률은 35.5% 정도다. 국민 3명 중 1명은 암에 걸린다는 얘기다. 이에 암보험에 가입하는 사람들이 많지만, 정작 암에 걸려도 보험금을 못 받는 경우가 있다. 특히 암보험은 의학적 판단에 따라 약관 해석이 달라질 수 있어 다른 보험보다 분쟁이 많아 가입할 때 꼼꼼하게 따져봐야 한다.

 

암보험은 가입자가 암에 걸리면 암진단비.입원비.수술비.사망보험금 등을 지급하는 보험을 말한다. 암환자들이 절반 정도가 경제활동을 중단하기 때문에 생활비를 지급하는 암보험도 있다.

 

암보험은 해석에 따라 보험금 지급 여부가 달라져 분쟁이 많이 발생한다.

암보험은 의학적 판단에 따라 약관 해석이 달라질 수 있어 다른 보험보다도 분쟁이 많이 발생한다.

 

어떤 분은 위내시경을 받던 과정에서 암을 발견, 절제 수술을 받았다. 보험회사에 보험금을 청구했지만, 일반 암 진단비의 20%만 지급받았다. 보험회사의 심사 결과 악성종양은 약관상 암에 해당하지 않는 상피내암(암세포가 안쪽까지 침범이 안된 상태의 암)이었기 때문이다.

 

'암의 직접적인 치료목적' 에 해당하는지와 관련된 분쟁도 많다. 암 수술 후 생긴 복통으로 입원한 경우, 항암효능이 완전히 입증되지 않은 항암요법으로 분류된 경우, 최대 6개월치를 처방받을 수 있는 호르몬제 투여를 위해 입원한 경우 등이 암의 직접적인 치료를 위해 입원한 것이 아니라고 판단받았다.

 

이밖에 요양병원에서 암치료를 한 뒤 보험금을 받지 못한 경우도 많았다. 지난해 1분기 금융감독원에 접수된 암 입원비 관련 민원 274건 중 92%가 요양병원과 관련된 민원이었다.

 

암보험에 가입할 때는 암 진단시기,입원비,보장범위를 확인해야 한다. 암보험에 가입하고 90일이 지나지 않았을 때 암 진단 확정을 받으면 보험계약 자체가 무효다. 1년 이내로 진단 확정을 받아도 암 진단비의 50%만 받을 수 있다. 자신이 받을 항암치료가 보험약관에서 입원비를 보장해주는 항암치료 인지도 확인해봐야 한다. 또한 발생률이 높은 피부암이나 갑상선암은 진단비를 얼마나 보장해주는지 눈여겨봐야 한다.

 

금감원도 이런 현실을 반영해 암보험 약관을 개선하도록 했다. 금감원 관계자는 "지난해 1월부터 '암의 직접적인 치료'에 해당하는 구체적인 의미가 약관에 반영됐으며, '요양병원 암 입원비'도 따로 분리되는 등 구체적인 지급 기준이 생겼다."고 밝혔다.

 

 

소비자가 잘 확인하는 것도 중요하지만 보험사의 영업이익을 위해서만 상품을 만들지 말고 고객의 입장에서 좀 더 좋은 상품을 만들기를 바란다.